Załącznik nr 3 do SIWZ
Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
 W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:
Dz.U. UE S numer [], data [], strona []
Numer ogłoszenia w Dz.U. S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:
W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]
Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia
Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. 
W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego	Odpowiedź:	
Nazwa: 	Opracowanie krajowego programu renaturyzacji wód powierzchniowych	
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Opracowanie krajowego programu renaturyzacji wód powierzchniowych	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Opracowanie krajowego programu renaturyzacji wód powierzchniowych	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	KZGW/KZW-89/2019	
Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.
Część II: Informacje dotyczące wykonawcy
A: Informacje na temat wykonawcy
Identyfikacja:	Odpowiedź:	
Nazwa:	[   ]	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[   ]
[   ]	
Adres pocztowy: 	[……]	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……]
[……]
[……]
[……]	
Informacje ogólne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	[] Tak [] Nie	
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego?
Jeżeli tak,
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych?
Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie

[…]

[….]
	
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy	
Jeżeli tak:
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. 
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:

c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?
Jeżeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. 
WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: 	

a) [……]

b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]
c) [……]

d) [] Tak [] Nie

e) [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami?	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.	
Jeżeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	
a): [……]

b): [……]

c): [……]	
Części	Odpowiedź:	
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[   ]	
B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy
W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:	
Imię i nazwisko, 
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: 	[……],
[……]	
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]	
Adres pocztowy:	[……]	
Telefon:	[……]	
Adres e-mail:	[……]	
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]	
C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? 	[] Tak [] Nie	
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. 
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. 
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V.
D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega
(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: 
[…]	
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia
A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:
1.	udział w organizacji przestępczej;
2.	korupcja;
3.	nadużycie finansowe;
4.	przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną
5.	pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu
6.	praca dzieci i inne formy handlu ludźmi.
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:	
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? 	[] Tak [] Nie
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……][……]	
Jeżeli tak, proszę podać:
a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;
b) wskazać, kto został skazany [ ];
c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	
a) data: [   ], punkt(-y): [   ], powód(-ody): [   ] 

b) [……]
c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]	
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie 	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[……]	
B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne 
Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie	

Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;
b) jakiej kwoty to dotyczy?
c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:
–	Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?
–	Proszę podać datę wyroku lub decyzji.
–	W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne	
	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie
–	[] Tak [] Nie
–	[……]

–	[……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 
[……][……][……]	
C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi
Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie. 
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:	
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy?	[] Tak [] Nie	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?
[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:
a) zbankrutował; lub
b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub
c) zawarł układ z wierzycielami; lub
d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub
e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub
f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?
Jeżeli tak:
–	Proszę podać szczegółowe informacje:
–	Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

–	[……]
–	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? 
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

 [……]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową?
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie

[…]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]	
Czy wykonawca może potwierdzić, że:
nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;
b) nie zataił tych informacji;
c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz
d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie	
D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:	
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?
Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[……][……][……]	
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? 
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: 	[] Tak [] Nie

[……]	

Część IV: Kryteria kwalifikacji
W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:
: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji
Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź	
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie	
A: Kompetencje
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje	Odpowiedź	
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:
Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? 

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:	
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
i/lub
1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący ():
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:
i/lub
2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta
rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]	
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y – oraz wartość):
[……], [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:
Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że
Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
C: Zdolność techniczna i zawodowa
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:	
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: 
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych:	
Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Opis	
Kwoty	
Daty	
Odbiorcy	

	

	
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……]

[……]	
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące: 	[……]	
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]	
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	

[] Tak [] Nie	
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:	

a) [……]

b) [……]	
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]	
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]	
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]	
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:	[……]	
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	
[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:
Wykonawca oświadcza, że:
Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:	
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich:	[….]

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]	
Część VI: Oświadczenia końcowe
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:
a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub 
b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)]. 
Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]